Haarausfall ist nicht gleich Haarausfall — die drei Formen

Der erste Fehler passiert meist vor dem ersten Arzttermin: Haarausfall wird als eine Sache behandelt. Er ist aber mindestens drei, und die Unterschiede entscheiden über alles Weitere — über die Untersuchung, über die Therapie und über die Frage, ob die Haare überhaupt wiederkommen können.

1. Der anlagebedingte Haarausfall

Die häufigste Form beim Mann. Der Haarfollikel schrumpft über Jahre unter dem Einfluss von Dihydrotestosteron; aus kräftigem Terminalhaar wird nach und nach dünnes Flaumhaar. Typisch ist das Muster: Geheimratsecken und Wirbel zuerst, der Haarkranz bleibt lange stehen.

Was daran zählt:

• Es geht langsam. Wer innerhalb von Wochen Haare verliert, hat mit hoher Wahrscheinlichkeit etwas anderes.
• Es hat ein Muster. Kahle Stellen mit scharfem Rand mitten im dichten Haar passen nicht dazu.
• Die Einteilung erfolgt über die Olsen-Klassifikation beziehungsweise die bekanntere Hamilton-Norwood-Skala.

Die belegten Wirkstoffe sind Finasterid und topisches Minoxidil. Was die Entscheidung für oder gegen Finasterid tatsächlich trägt, steht in Finasterid: die Entscheidung, die niemand für Sie trifft. Zur Vorsicht bei oralem Minoxidil, das in den USA weit verbreitet ist: Orales Minoxidil.

Ein Hinweis zur Quellenlage, den man kennen sollte: Die deutsche Leitlinie zur androgenetischen Alopezie ist abgelaufen. Es gibt für diese häufigste Form des Haarausfalls derzeit keine gültige deutsche Leitlinie.

2. Die Alopecia areata

Der kreisrunde Haarausfall ist eine Autoimmunerkrankung: Das Immunsystem greift den Haarfollikel an. Er wird dabei nicht zerstört — deshalb ist diese Form grundsätzlich umkehrbar, auch nach Jahren.

Sie sieht anders aus und verhält sich anders:

• plötzlich statt schleichend, oft innerhalb von Tagen bis Wochen
• scharf begrenzte haarlose Areale statt eines Musters
• kann jede behaarte Stelle treffen — auch Augenbrauen, Wimpern und den Bart
• häufig mit Nagelveränderungen, typischerweise Tüpfelnägeln

In Deutschland waren 2020 hochgerechnet rund 170.000 Menschen betroffen. Unter 40 Jahren sind Männer etwas häufiger betroffen als Frauen — was der Verbreitung widerspricht, die Alopecia areata sei ein Frauenthema. Alles Weitere: Alopecia areata.

Seit 2022 und 2023 sind zwei Medikamente EU-weit für die schwere Form zugelassen — Baricitinib und Ritlecitinib. Der Haken ist kein medizinischer: Beide sind verordnungsfähig, aber nicht erstattungsfähig. Warum, steht unter Lifestyle-Arzneimittel nach § 34 SGB V.

3. Das diffuse Effluvium

Die dritte Gruppe fällt gleichmäßig über den ganzen Kopf aus, ohne Muster und ohne scharfe Ränder. Ursachen sind vielfältig — die Abgrenzung gegenüber einer diffus verlaufenden Alopecia areata ist eine der wenigen Fragen, für die die Leitlinie ein Trichogramm überhaupt in Betracht zieht.

Was zuerst untersucht wird

Die S3-Leitlinie zur Alopecia areata gibt für die Reihenfolge eine klare Vorgabe, und sie ist erfreulich unaufwendig.

Zuerst die Trichoskopie — die Dermatoskopie der Kopfhaut. Nichtinvasiv, in Minuten erledigt, und sie leistet das Wichtigste: Sie unterscheidet vernarbenden von nicht vernarbendem Haarausfall. Nur ein Befund ist beweisend für die Alopecia areata, nämlich Ausrufezeichenhaare am aktiven Rand eines Herdes.

Dann der Haarzupftest. Ein Büschel von 50 bis 60 Haaren wird kopfhautnah gezogen — am Rand des Herdes und auf der scheinbar gesunden Gegenseite. Ab zehn Prozent ausgezupfter Haare gilt die Erkrankung als aktiv. Und ein häufiges Missverständnis räumt die Leitlinie ausdrücklich aus: Haarewaschen vor dem Termin beeinflusst das Ergebnis nicht.

Labor nur gezielt. Es gibt keinen Bluttest, der die Diagnose stellt. Was empfohlen ist und was ausdrücklich nicht, steht unter Labordiagnostik bei Alopecia areata — darunter ein Satz, der viele Termine abkürzen würde: Der morgendliche Cortisolspiegel ist kein nützlicher Test für die Frage, ob Stress eine Episode ausgelöst hat.

Die praktische Konsequenz

Wer mit „ich verliere Haare” in die Praxis geht, bekommt eine andere Untersuchung als jemand, der sagt: „seit drei Wochen, an einer scharf begrenzten Stelle, und die Augenbraue ist auch betroffen.” Die zweite Aussage enthält bereits die halbe Diagnose.

Die Beobachtungen, die zählen: wie schnell, in welchem Muster, an welchen Stellen sonst noch — und ob die Nägel verändert sind.