Baricitinib

Oraler JAK-Inhibitor, seit Juni 2022 EU-weit für die schwere Alopecia areata bei Erwachsenen zugelassen. Verordnungsfähig, aber nicht erstattungsfähig.

Auch: JAK-1/2-Inhibitor

Anwendung: Als Tablette
Verschreibung: Rezeptpflichtig
Wirkprinzip: Blockiert als kleines Molekül den JAK-STAT-Signalweg (JAK 1 und 2) und unterbindet damit die Signalübertragung von Mediatoren wie Interferon gamma und Interleukin 15. Die auf den Haarfollikel gerichtete T-Zell-Antwort wird gedämpft, die anagene Phase kann wieder anlaufen.
Dosis: 4 mg pro Tag — die Dosierung, für die die EU-Zulassung erteilt wurde.
Häufige Nebenwirkungen: Atemwegsinfektionen · Nasopharyngitis · Harnwegsinfektionen · Herpes-Zoster- und Herpes-simplex-Infektionen · Kopfschmerzen · Akne und akneiforme Eruptionen

Ungeeignet, wenn: Risikofaktoren dagegen sprechen. Die Leitlinie nennt ausdrücklich schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aktuellen oder früheren Nikotinkonsum, ein erhöhtes Malignomrisiko, thromboembolische Ereignisse und ein Alter über 65 Jahre.

Was die Leitlinie empfiehlt

Die deutsche S3-Leitlinie zur Alopecia areata formuliert zwei evidenzbasierte Empfehlungen im starken Konsens:

Eine systemische Therapie mit JAK-Inhibitoren sollte bei Erwachsenen mit schwerer und sehr schwerer AA angeboten werden.

Eine systemische Therapie mit JAK-Inhibitoren kann bei Kindern und Jugendlichen mit schwerer und sehr schwerer AA bei entsprechender Zulassung in Hinblick auf die Altersgruppe angeboten werden.

Baricitinib ist seit dem 20. Juni 2022 EU-weit für die Behandlung der schweren Alopecia areata bei Erwachsenen ab 18 Jahren in einer Dosierung von 4 mg pro Tag zugelassen.

Die Wirksamkeit — und der Vergleich

Über die JAK-Inhibitoren insgesamt fasst die Leitlinie zwei große Auswertungen zusammen. Ein Cochrane-Review errechnete für den Endpunkt „mehr als 75 Prozent Nachwachsen der Haare” ein Risikoverhältnis von RR 7,54 (95-%-KI 3,90–14,58) kurzfristig und RR 8,49 (95-%-KI 4,70–15,34) langfristig gegenüber Placebo. Eine Metaanalyse aus fünf randomisierten Studien mit 1.455 Teilnehmenden fand eine fünffach erhöhte Wahrscheinlichkeit, SALT 50 zu erreichen (OR 5,08; 95-%-KI 3,49–7,38), und für SALT 90 eine noch höhere (OR 7,40; 95-%-KI 4,34–12,67).

Innerhalb der Klasse steht Baricitinib vorn. In drei Studien (n = 357) war Baricitinib 4 mg einmal täglich sowohl bei SALT 50 als auch bei SALT 75 überlegen:

Endpunkt	Baricitinib 4 mg	Brepocitinib	Ritlecitinib
SALT 50	RD 63 % (95-%-KI 44–82)	RD 47 % (32–62)	RD 33 % (19–47)
SALT 75	RD 45 % (95-%-KI 25–65)	RD 38 % (24–53)	RD 25 % (12–38)

RD steht für die Risikodifferenz gegenüber der Vergleichsbedingung. Auch in einer zweiten Metaanalyse (vier Studien, 1.689 Teilnehmende) führt orales Baricitinib das Ranking zu Wirksamkeit und Sicherheit an.

Sicherheit: was tatsächlich berichtet wurde

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen der Klasse sind Infektionen, abnormale Laborwerte, neurologische Symptome, gastrointestinale Reaktionen und Hautsymptome. Speziell unter Baricitinib nennt die Leitlinie:

Akne dreimal häufiger als in der Kontrollgruppe (RR 3,48; 95-%-KI 1,55–7,82)
Herpes-simplex-Infektionen besonders unter Baricitinib
Anstieg der Kreatinkinase im Blut
vereinzelt Hypercholesterinämie und Zellulitis

In zwei Phase-3-Studien gegen Placebo traten bei 22 Personen schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf — 2,4 Prozent gegenüber 1,6 Prozent (OR 1,5). Darunter fielen jeweils Einzelfälle: akuter Myokardinfarkt, ventrikuläre Tachykardie, Bluthochdruck, B-Zell-Lymphom, Guillain-Barré-Syndrom und ein Abort (je 0,1 % gegenüber 0 %), außerdem Knochenbrüche (0,7 % gegenüber 0,3 %, OR 2,5) und Pyelonephritis. Todesfälle wurden nicht berichtet.

Zur Malignität ist die Einordnung wichtig: In der Metaanalyse der Studien von 2016 bis 2022 traten unter JAK-Inhibitoren keine Fälle von Malignität oder Tuberkulose auf — die Leitlinie merkt aber ausdrücklich an, dass der Behandlungszeitraum in den klinischen Studien nur 24 bis 36 Wochen betrug und in den Beobachtungsstudien 4 bis 42 Monate. Im BRAVE-AA2-Studienarm wurden ein Plattenepithelkarzinom nach 16 Monaten unter 2 mg und ein duktales Karzinom in situ nach zehn Monaten unter 4 mg gemeldet.

Bemerkenswert im Vergleich: Unter oralem Baricitinib, Tofacitinib und Ruxolitinib traten signifikant geringere Raten behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse auf als unter der herkömmlichen Kortikosteroidtherapie.

Was vor der Therapie zu klären ist

Die Leitlinie verlangt vor Behandlungsbeginn ein Screening auf chronische Infektionen — laborchemisch auf Hepatitis B und C, HIV und Tuberkulose, dazu ein Röntgenbild des Thorax. Der Impfstatus ist zu prüfen; eine Herpes-Zoster-Impfung ist auch bei Erwachsenen zu erwägen. Die Leitlinie vermerkt dazu die Erstattungslage: Die GKV erstattet diese Impfung regulär erst ab dem 60. Lebensjahr, bei erhöhter Gefährdung ab dem 50. — zugelassen ist sie ab 18.

Während der Therapie sind Differentialblutbild, Leber- und Nierenwerte sowie Cholesterin, LDL, HDL und Triglyzeride regelmäßig zu kontrollieren.

Baricitinib kann mit einer lokalen antientzündlichen Therapie (topische Glukokortikoide, Calcineurin-Inhibitoren) oder mit topischem Minoxidil kombiniert werden.

Der Haken: bezahlen muss man selbst

Die Leitlinie stellt in einem einzigen Satz fest, was die Therapie praktisch begrenzt:

Beide Medikamente sind laut Paragraph § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V verordnungsfähig, aber nicht erstattungsfähig.

Was dahintersteckt, steht unter Lifestyle-Arzneimittel nach § 34 SGB V.