Kontakt-Immuntherapie (DCP/SADBE)

Ungeeignet, wenn: eine milde Alopecia areata vorliegt. Hier spricht die Leitlinie eine Negativempfehlung in der stärksten Form aus — der Aufwand und das Nebenwirkungsprofil stehen in keinem Verhältnis zum Befund.

Der Gedanke dahinter

Bei der Alopecia areata greift das Immunsystem den Haarfollikel an. Die Kontakt-Immuntherapie setzt genau dort an — mit einem auf den ersten Blick paradoxen Mittel: Sie erzeugt auf der Kopfhaut absichtlich ein allergisches Kontaktekzem.

Die Leitlinie beschreibt zwei mögliche Mechanismen. Der erste ist eine Antigenkonkurrenz, die das Ziel der T-Zellen vom Haarfollikel auf die Epidermis verlagert. Der zweite ist eine Veränderung der Zytokine, die zu einem Anstieg regulatorischer T-Lymphozyten und damit zu einem Rückgang der follikulären Immunreaktion führt. Der genaue Mechanismus ist nicht vollständig geklärt.

Der regulatorische Status — der wichtigste Punkt

Sowohl DCP als auch SADBE weisen ähnliche Wirkmechanismen auf, sind beide keine zugelassenen Therapien nach dem AMG und werden als individuelle Heilversuche in der Regel nur in spezialisierten Zentren durchgeführt.

Vor Behandlungsbeginn ist eine schriftliche Einverständniserklärung mit Erläuterung von Wirkung, Nebenwirkung und Wirksamkeit einzuholen. Das ist keine Formalie: Es handelt sich nicht um Off-Label-Use eines zugelassenen Arzneimittels, sondern um eine Substanz ohne Arzneimittelzulassung überhaupt.

Was empfohlen wird

Alle drei Empfehlungen im starken Konsens. Eine internationale Delphi-Runde ging weiter: Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit AA in der chronischen Phase, die auf topische Kortikosteroide nicht ansprechen, sei die topische Immuntherapie unabhängig vom Schweregrad die Behandlung der ersten Wahl. Für Kinder mit Ophiasis-Typ, Alopecia totalis oder universalis wurde konsentiert, sie anzubieten, bevor eine systemische Therapie erwogen wird.

Wirksamkeit — zwei Datenlagen, zwei Ergebnisse

Der Cochrane-Review verglich die topische Immuntherapie mit Placebo, mit topischem Minoxidil und als Kombination gegen DCP allein. Für den Endpunkt „über 75 Prozent Nachwachsen” ergab sich jeweils ein Vorteil — aber:

alle Effektschätzer waren statistisch nicht signifikant (RR 1,16; 95 % KI 0,79–1,71; RR 1,16; 95 % KI 0,79–1,71; RR 0,67; 95 % KI 0,13–3,44), sodass dies die Beurteilung der Wirksamkeit deutlich einschränkt.

Die Metaanalyse von Lee et al. 2018 wertete 31 Beobachtungsstudien zu DCP und 15 zu SADBE mit insgesamt 2.227 Personen aus:

• 65,5 Prozent zeigten ein Nachwachsen der Haare
• 32,3 Prozent erreichten ein komplettes Nachwachsen
• bei Alopecia totalis oder universalis war SADBE etwas wirksamer als DCP: 35 Prozent gegenüber 22 Prozent komplettes Nachwachsen
• 48,5 Prozent erlebten ein Wiederkehren der AA

Der Unterschied zwischen beiden Datenlagen ist methodisch: randomisierte Studien gegen Beobachtungsstudien. Wer die 65 Prozent zitiert, sollte die nicht signifikanten Effektschätzer mitzitieren.

Zum Rückfall gibt es einen praktisch verwertbaren Befund: Eine Erhaltungstherapie senkte das Rezidivrisiko — 38 Prozent mit gegenüber 49 Prozent ohne.

Wie es abläuft

Sensibilisierung. Die 2-prozentige Lösung wird auf ein umschriebenes Hautareal von etwa 1 cm² aufgepinselt.

Challenge. Zwei bis drei Wochen später wird DCP oder SADBE in allmählich ansteigenden Konzentrationen über mehrere Wochen auf die Kopfhaut aufgetragen — mit dem Ziel, im behandelten Bereich eine allergische Kontaktdermatitis auszulösen. DCP wird typischerweise in Konzentrationen von 0,001 bis 2 Prozent verwendet, SADBE von 0,0001 bis 2 Prozent.

Erhaltungskonzentration. Diejenige Konzentration, die die Dermatitisreaktion hervorruft, wird für die folgenden Behandlungen verwendet. Sie ist deshalb für jede Person eine andere.

Dauer. Meist wöchentlich oder zweiwöchentlich über mehrere Monate. Nach sechs Monaten ohne Nachwachsen kann über eine alternative Therapie nachgedacht werden. Die klinische Indikation zur Beendigung ist ein vollständiges Nachwachsen — nicht das erste Anzeichen eines erneuten Wachstums.

Wo die betroffene Fläche es zulässt, kann ein gleichzeitiger Multikonzentrations-Patch-Test die mittlere Dauer bis zur ersten klinischen Verbesserung verkürzen.

Nebenwirkungen

Die häufigsten sind lokale Hautreaktionen: lokalisierte Ekzeme, Erytheme, Juckreiz, Blasenbildung. Aus der Metaanalyse von Lee et al.:

Schwerwiegende Reaktionen wie eine Anaphylaxie sind selten, können aber auftreten.

Zwei Punkte, die im Beratungsgespräch fallen sollten

Erstens das Monitoring: wöchentlich in der Dosisfindungsphase, alle zwei bis vier Wochen während der Erhaltungsphase.

Zweitens ein Aspekt, den man nicht erwartet: Wenn die Erhaltungskonzentration in Absprache selbst aufgetragen wird, ist über die schweren allergischen Reaktionen aufzuklären, die laut Sicherheitsdatenblatt bei Verschütten oder unvorsichtiger Anwendung auftreten können — und über das Risiko einer Kontaktsensibilisierung im familiären Umfeld. Die Aufklärung erfolgt schriftlich und liegt in der Verantwortung der Behandelnden.

Kombinationen

Untersucht, aber ohne eindeutige Überlegenheit gegenüber der Monotherapie: Die Kombination von DCP mit PRP oder mit Dithranol zeigte ähnliche Ergebnisse wie DCP allein — bei tendenziell häufigeren Nebenwirkungen in den Kombinationsgruppen.