UVA1 und PUVA bei Alopecia areata

Zwei Negativempfehlungen — mit unterschiedlichem Rückhalt

Eine UVA1-Therapie sollte Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit allen Formen der AA nicht angeboten werden. — Starker Konsens, evidenzbasiert

Eine PUVA-Therapie sollte Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit allen Formen der AA nicht angeboten werden. — Mehrheitliche Zustimmung, evidenzbasiert

Der Unterschied in der letzten Zeile ist der eigentliche Befund. „Starker Konsens” bedeutet nach dem Regelwerk mehr als 95 Prozent Zustimmung der Stimmberechtigten. „Mehrheitliche Zustimmung” bedeutet 50 bis 75 Prozent — die zweitniedrigste von vier Stufen.

Bei PUVA war sich die Leitliniengruppe also erkennbar uneinig. Wer diese Empfehlung zitiert, sollte das mitzitieren.

Was die beiden Verfahren sind

Bei der UVA1-Phototherapie wird ausschließlich längerwelliges UVA-Licht (340 bis 400 nm) eingesetzt; der kürzerwellige Anteil des UVA-Spektrums (320 bis 340 nm) wird durch Filtersysteme eliminiert.

Bei der PUVA-Therapie kommt eine Kombination aus einem Photosensibilisator (Psoralen) und UVA-Strahlung zum Einsatz. Je nach Verabreichung des Psoralens — als Creme, Lösung, im Badewasser oder oral — unterscheidet man topische und systemische PUVA. Bei der PUVASOL-Therapie ersetzt natürliches Sonnenlicht die künstliche UVA-Quelle.

Beide Verfahren wirken überwiegend immunsuppressiv: über die Induktion der Apoptose von T-Zellen, die Unterdrückung der Expression Th-assoziierter Zytokine und von Interferon gamma, die Apoptose epidermaler Keratinozyten und den Funktionsverlust antigenpräsentierender Zellen. Angesichts der Entstehung der Alopecia areata ist der Einsatz also plausibel begründet.

Warum es trotzdem nicht empfohlen wird

Die Leitlinie ist unmissverständlich:

Insgesamt gibt es jedoch kaum belastbare Daten aus randomisierten klinischen Studien zu den therapeutischen Ergebnissen und der Sicherheit der UVA1- oder Photochemotherapie bei AA.

Der einzige echte randomisierte Versuch zur oralen PUVA stammt von 1991, schloss acht Personen ein und liegt außerhalb des Einschlusszeitraums der Literatursuche.

Was sonst vorliegt:

PUVA gegen intraläsionale Kortikosteroide — je 20 Personen mit milder bis moderater AA. Erfolgskriterium war eine kosmetisch akzeptable Bedeckung der Kopfhaut von über 80 Prozent. Nach sechs Monaten erreichten das in beiden Gruppen 45 Prozent (p = 1). Die Verbesserung im SALT-Score lag bei 55,3 Prozent unter PUVA gegenüber 51,7 Prozent unter Kortikosteroid.

PUVA gegen oberflächliche Kryotherapie — ein Nachwachsen über 50 Prozent erreichten 80 Prozent unter PUVA gegenüber 62,9 Prozent unter Kryotherapie. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant; die PUVA-Gruppe hatte eine geringere Rückfallrate.

UVA1 — in einer Studie mit 22 Personen und eskalierenden Dosen bis 120 J/cm² in bis zu 75 Sitzungen ergab sich bei 60 J/cm² lediglich eine mittlere Verbesserung im SALT-Score von −2,6 (SD 5,05; p = 0,02). Statistisch signifikant, klinisch bedeutungslos — bei bis zu 75 Sitzungen.

Die Fallserien

Zwei Serien ergänzen das Bild, und die Leitlinie ordnet ihren Wert selbst ein.

Beim Verfahren „Turban-PUVASOL” — topische Psoralen-Lösung mit anschließender Sonnenlichtbestrahlung — wurden 15 Personen im Alter von 14 bis 45 Jahren behandelt, mittlerer SALT-Score vorher 75,4. Bei den unter 18-Jährigen zeigten 86 Prozent (6 von 7) ein teilweises Nachwachsen innerhalb von drei Monaten. Bei den sieben Erwachsenen war das Ansprechen heterogen: eine Person gut, zwei moderat, vier nur mild bis geringfügig. Zwei Personen hatten innerhalb der sechsmonatigen Nachbeobachtung kleine Rezidivflecken.

In einer zweiten Serie sprachen 14 von 25 Personen mit Alopecia totalis oder universalis und 85 Prozent von 124 Personen mit umschriebener AA gut oder sehr gut auf topische PUVA an; in 16 Fällen kam es zu Ausbreitung oder Rückfall. Die Leitlinie hält dazu fest: „Die fehlende Vergleichsgruppe und die Auswertung auf Fallebene (keine Mittelwerte, keine Angaben zur statistischen Signifikanz) erlauben jedoch nur eine eingeschränkte Bedeutung der Studie.”

Was praktisch folgt

Für Erwachsene ist der Befund eindeutig: Die PUVASOL-Serie zeigte das Ansprechen überwiegend bei Jugendlichen; bei Erwachsenen war es schwach. Die Vergleichsstudie gegen intraläsionale Kortikosteroide brachte kein besseres Ergebnis als die Standardtherapie — bei einer Behandlungsfrequenz von dreimal wöchentlich, in einer Untersuchung über neun Monate.

Wer über eine Lichttherapie nachdenkt, findet in derselben Leitlinie ein Verfahren mit Empfehlung: die gezielte UVB-Phototherapie mit 308 nm, siehe Excimer bei Alopecia areata.