Der Aknealgorithmus 2025 — und was für Männer davon übrig bleibt

Die europäische Aknelleitlinie fasst ihre Empfehlungen in einer einzigen Tabelle zusammen: vier Aknetypen in den Spalten, drei Empfehlungsstärken in den Zeilen. Wer sie liest, sieht auf einen Blick, wie schmal der Bereich ist, in dem tatsächlich starke Empfehlungen ausgesprochen werden — und wo für Männer Lücken bleiben.

Die Grundordnung

Die Leitlinie unterscheidet vier Schweregrade: komedonale Akne, milde bis moderate papulopustulöse Akne, schwere papulopustulöse bzw. moderat noduläre Akne, schwere noduläre bzw. konglobierte Akne. Für jeden gibt es drei Stufen: „wird stark empfohlen”, „kann empfohlen werden”, „kann erwogen werden”.

Auffällig ist, wie sparsam die höchste Stufe belegt ist:

Für die komedonale Akne gibt es überhaupt keine starke Empfehlung — und die Leitlinie merkt in einer Fußnote an, dass die Empfehlung zur komedonalen Behandlung nur mit 60 Prozent Zustimmung durch die Abstimmung ging. Das ist eine ungewöhnlich offene Auskunft über die eigene Unsicherheit.

Die Spalte, die für Männer leer bleibt

Unter den vier Empfehlungsstufen steht eine fünfte Zeile: „Alternativen für Frauen”. Dort finden sich Spironolacton, hormonelle antiandrogene Kontrazeptiva und andere kombinierte hormonelle Kontrazeptiva.

Diese Zeile ist vollständig. Sie ist eine der drei Schlüsselfragen, die das Update 2025 überhaupt neu bearbeitet hat — und sie ist für Männer ohne Entsprechung. Der antiandrogene Weg, der bei Frauen mit schwerer Akne eine eigene Behandlungslinie darstellt, existiert im Algorithmus für Männer nicht.

Das ist keine Nachlässigkeit der Leitlinie, sondern die Abbildung der Studienlage und der Zulassungen. Praktisch heißt es aber: Wo bei Frauen eine zusätzliche Option verfügbar ist, führt bei Männern der Weg schneller zum Isotretinoin. Das erste topische Antiandrogen, Clascoteron, ist seit Oktober 2025 in der EU zugelassen — die Leitlinie hat es geprüft, aber bewusst noch nicht in den Algorithmus aufgenommen.

Antibiotika: nie allein, und nicht unbegrenzt

Systemische Antibiotika stehen im Algorithmus ausschließlich in Kombination mit einem topischen Partner. Nie allein. Der Grund steht in der Fußnote: Verschreibende sollten sich des potenziellen Risikos der Resistenzentwicklung bewusst sein.

Auch die Auswahl ist eingegrenzt: Als systemische Antibiotika nennt die Leitlinie Doxycyclin und Lymecyclin, vorzugsweise gegenüber Minocyclin und Tetracyclin. Für Azithromycin verweist sie auf eine Empfehlung des EMA-Ausschusses, die von der Anwendung bei Akne abrät: Die vorliegende Evidenz stütze die Wirksamkeit nicht ausreichend, und die Vorteile überwögen die Risiken nicht — besonders mit Blick auf antimikrobielle Resistenz. Systemisches Clindamycin ist generell nicht empfohlen, weil es schweren Infektionen vorbehalten bleiben soll.

Dazu kommt die zeitliche Grenze: die Drei-Monats-Regel.

Topisch: warum die Fixkombination gewinnt

Die einzige starke Empfehlung bei mittelschwerer Akne sind zwei Fixkombinationen. Der Grund liegt in den Direktvergleichen:

• BPO + Clindamycin ist beiden Einzelkomponenten überlegen.
• Adapalen + BPO, Clindamycin + Tretinoin und Erythromycin + Isotretinoin sind jeweils nur einer der beiden Komponenten überlegen.

Warum Clindamycin/Tretinoin trotz vergleichbarer Wirksamkeit und Sicherheit gegenüber BPO/Clindamycin nur eine mittlere Empfehlungsstärke erhielt, sagt die Leitlinie offen: wegen allgemeiner Bedenken zur Resistenzentwicklung. Und die Abstufung zwischen Clindamycin/Tretinoin (mittel) und Erythromycin/Isotretinoin (niedrig) stützt sich auf Evidenz, wonach nach 16 Wochen Clindamycin/Tretinoin keine Resistenzentwicklung auftrat, sowie auf indirekte Hinweise auf eine stärkere Resistenzentwicklung gegen topisches Erythromycin.

Der rote Faden: Benzoylperoxid ist der Partner, für den ein Resistenzschutz belegt ist. Für Retinoide oder Zink in derselben Rolle ist er es nicht.

Was Männer aus der Tabelle mitnehmen

Rumpfakne ist mitgemeint. Der primäre Fokus der Leitlinie ist die Induktionstherapie der Gesichtsakne, die Empfehlungen umfassen aber ausdrücklich auch Patienten mit ausgedehnterem Befall am Rumpf. Für Trifaroten ist der Rumpf sogar der Studienschwerpunkt.

Der Weg zum Isotretinoin ist kürzer als gedacht. Bei schwerer papulopustulöser Akne ist Isotretinoin die einzige starke Empfehlung — nicht das Antibiotikum. Die Leitlinie schreibt in ihren Zielen ausdrücklich, Vorbehalte gegen systemische Therapien sollten überwunden werden, damit Patienten die optimale Therapie erhalten und schwere Vernarbung vermieden wird.

Nach der Induktion kommt die Erhaltung. Alle Empfehlungen zur Erhaltungstherapie tragen die niedrigste Stärke. Die Leitlinie erklärt selbst, das spiegele vor allem den Mangel an guter Evidenz dazu wider, welche Erhaltung die beste sei — und stelle „die Notwendigkeit einer Erhaltungstherapie im Allgemeinen nicht in Frage”. Für Antibiotika gilt dabei eine ausdrückliche Negativempfehlung: weder als Mono- noch als Kombinationstherapie zur Erhaltung. Künstliche UV-Bestrahlung ebenfalls nicht.

Und die deutsche Leitlinie?

Es gibt keine. Die S2k-Leitlinie zur Therapie der Akne (AWMF 013-017) war bis zum 31.12.2014 gültig; eine Nachfolgefassung liegt im AWMF-Register nicht vor. Wie wir damit umgehen, steht unter Leitlinienlage bei Akne und im Quellenregister.